第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理
学习目标
1.具有关心理解病人疾苦，王动有强红路.主动为病人缓解不适的职业意识和态度。点和主要护理措施。2掌握呼吸系统疾病人常见症状体征的护理评估要点特托体征的主要 理诊断/问题。
3.熟悉呼吸系统疾病病人常见症状体
4.了解呼吸系统疾病病人常见难状体征的护理目标和护理评价。
5. 学会呼吸系统疾病病人常见症决体征的评估方法，能正确实施护理措施。
(呼吸系统由熟明、喉、气臂、支气背、肺池胸胶胸廓及膈组成?呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御免疫神经内分泌及代谢功能。由话呼股系统与外界相通，有害物质可直接侵人造成损害。呼吸系统疾病最常见的病因是感染其他致病因素有大气污染、吸烟、变态反应创伤及肿瘤等。近年米，慢性阳塞性肺疾病筛结核、支气管哮喘和支气管肺癌的发病率星增高趋势.许多疾病呈慢性病程，肺功能逐渐损害，最终使病人致残甚至危及生命。因此,呼吸系统疾病的防治和护理十分重要。目前，我国在呼吸器官的基础研究方面取得了显著的成就，呼吸系统疾病得以更早期、更准确的诊断。新药物、新技术的不断问世，以及呼吸道监护病房的设置和整体护理的开展，极大地提高了医疗和护理水平。。
呼呸系统疾病的常见症状有咳嗽!与咳痰、肺源性呼吸困难咯f和胸痛等。
行在支气管粗短直在细长斜
咳嗽与咳痰
气在胸骨角水平分为方在细邮主支管
咳嗽(cough定时吸系统换病最帮觉的症状，是 一种区射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物但剧烈该嗽可对机体造成损害。咳绒expeler tion)是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。咳嗽的常见病因有呼收道疾病理化因素胸膜疚病及心血管疾病等。其中呼吸道感染是引起咳嗽咳痰的最常见原因。。
I护理评估」(一)健康史
咽发，喉炭。
注意询问病人有尤下列病史:①呼吸系统疾病:如上呼吸道感染、女气管炎、支气管扩张症、支气管肺癌、肺炎及肺结核等。②胸膜疾病:如狗膜歹没自发性气胸等。③心血管疾病:如风湿性心脏册股病高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬比性心脏病等。④理化因素吸人刺激性气体、异物等。⑤其他:胃食管反流服用血管紧张素转换梅等。。
(二)身体状况
1. 咳嗽的性质暖嗽无痰或痰量很少称为干性咳嗽多见丁CD叫喉炎急性支气管炎、胸顺炎及胁结核初期;咳嗽伴有瘐液，称为湿性咳啾。常见于慢性支气管炎，支气管扩张症肺炎肺脓肿及空洞性肺结核等。
2. 咳嗽的时间突然发作的咳嗽，多见于吸人刺激性气体和气管、支气管异物;长期反有发作的慢性咳嗽，多见于慢性呼吸系统挨病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等;夜间或晨起
时加剧，多见于慢性支气管炎、支气管护张症、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核;左心衰 竭常有夜间出现阵发性咳嗽:
3. 咳嗽的音色金属音的咳嗽，见于支气管管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌，纵隔肿瘤，咳嗽声音嘶哑，见于喉炎喉癌等:大吠样咳嗽，见于喉部疾病或气管受压
4.痰的性状可分为黏液性浆液性脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰见于慢性支气管炎，浓性痰提示呼吸道化脓性感染;痰中带血丝或血痰鉴于肺结核、支气管肺癌 肺梗死等。铁锈色痰提示肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫状痰见于急性肺水肿，痰中恶臭见于肺部厌氧菌感染。
5.伴随症状 咳嗽伴呼吸困难者常见于喉水肿、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结惊替碱是大量胸腔积液及气胸等;咳嗽伴发热者常见于呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等;咳嗽伴咯血
者常见于支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌及尖瓣狭窄等;咳嗽伴大量脓性痰者常见于肺脓肿支气管扩 张症等;咳嗽伴胸痛者常见于肺炎肺结核胸膜炎及气胸等。
(三)心理-社会状况
频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠注意力不集中焦虑及抑郁等，影响生活和工作;痰中带血时病人可出现紧张,甚至恐惧心理。一(四)辅助检查
血常规琰液检查胸部区线检查、血气分析及肺功能等各项检在，有助于病因诊断及病情判断。
I常见护理诊断人问题1
情理呼吸道无效与频液黏稠、胸痛意识降碍导致咳嗽无效等有关。护理目标
病人能有效咳嗽顺利排出痰液。护理措施|
1.环境及体位保持室内空气新鲜、流通安静，温度在18-20C .湿度在50% 60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位.保证病人充分休息。
了饮食护理慢性咳嗽能量消耗增加，给于高蛋白、高维生素足够热量饮食.避免油制子辣食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。保证每日饮水量在500o以上.以保持呼吸道黏膜湿润和病变黏膜的修复，利于痰液的排出。
3. 促进有效排痰
指导病人有效咳嗽:适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5-6次深而慢的呼吸，然后深吸气至隔肌完全下降，屏住呼吸3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽、咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。
2胸部即击;适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指指腹并拢，想掌心微弯曲呈空心掌状，自下而上，由外向内迅速而有节律地扣击病人胸壁，震动气
道、每一肺叶叩击1~3分钟、每分钟 120-180次，同时鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出。胸部叩击力量要适中，以不使病人感到痛为宜，每次扣击时间以5-15分钟为宜，应在餐后2小
时至餐前30分钟进行，以避免胸部叫击过程中诱发呕吐。
(3)气道谋化:适用于痰液黏构难以咳出者。气道混化包括气道潜化治疗和等化治疗两种方法。前者是通过湿化器装置，提高吸人气体的湿度以配润气道黏膜、稀释痰液:后者是应用特制的气溶液装置将水分和药物形成气溶胶的液体微粒或固体颗教,使之吸人并沉积于呼吸道和肺池，既可稀释烧液，还具有治疗疾病改善症状的作用。
(4)体位引流:适用于痰液量较事呼吸功能尚好者,如支气管扩张症，肺浓肿病人。
(5)机械排痰:适用于绕液黏稠而无力咳出意识不清或排赖困难者，可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸模。每次吸引时间少于15秒两次抽吸闻隔时间大于3分钟，并在吸痰前中后适叫提高吸人氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。
4. 病情观察密切观察咳嗽 咳规的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质,注意有无痰被黏稠不易咳出及窄息等。正确收集痰液标本，及时送检。
5.心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。
[护理评价]
病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。二、肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难(pulmnany dypnea)是由于呼吸系统疾病引起通气和(或)换(功能障碍,造成缺氧和(或)二氧化碳酱留所致。
I护理评估]
(一)健康史 COPD
询问病人有无下列呼吸系统疾病病史:①慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘。②喉部及气管-支气管的狭窄与阻害:如喉头水肿、气管异物，肺癌等。③肺炎肺结核、肺不张、肺淤血、肺梗死等。④胸膜疾病:如气胸、大量胸腔积液等，
(=)身体状况
1. 肺源性呼吸困难的类型
(①吸气性呼吸困难;多见于喉，气管大支气管的炎症、水肿、喉头异物或肿瘤等。其特点是吸气显著困难、吸气时间明显延长，可伴有干咳及高调吸气性哮鸣音，严重者吸气时出现胸骨上窝，锁骨上哦
窝，肋间隙凹陷称为“三凹征”。
2)呼气性呼吸闲难:由于肺泡弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致，多见于支气管哮喘、慢性阳塞性肺疾病等。其特点是呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。
混合性呼吸困难:其发生与广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少,影响换气功能有关，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液或气胸等。其特点是吸气与呼气均感费力,呼吸频率增快变浅，常伴呼吸音减弱或消失。
2.呼吸困难的分度 依据病人可耐受的运动量分为轻、中、重三度。轻度呼吸困难由中度及中度以上体力活动引起:中度呼吸困难由轻度体力活动引起;重度呼吸困难可由洗脸穿衣、说话等活动引起，甚至休息时也有发作，不能外出活动。
3.伴随症状呼吸困难伴胸痛者常见于肺炎急性渗出性胸膜炎及白发性气胸等;呼
吸困难伴发热着多见于呼吸道感染性疾病:呼吸困难 伴昏迷着多见于休克型肺炎，肺炎性闹病等。(三)心理-社会状况
呼吸闲难加重时，病人可出现焦虑、紧张烦躁不安失眠
随着工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。 甚至恐惧等心理
(四)辅助检查
动脉气血分析有助于判断低氧血症和二氧化碳瀦留的程度。
肺功能的测定可了解肺功能障碍的程度和类型。胸部x线.CT检查.有助于病因诊断。
[常见护理诊断/问题1
气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关，2活动无耐与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关I护理目标]
病人呼吸困难减轻或消失;活动耐力逐渐提高。I护理措施]
(一)气体交换受损
.环境与休息病室环境安静舒适.保持适宜的温度、湿度.避免刺激性气体吸人。哮喘病人室内应避免尘螨、花粉动物毛屑等过敏原存在。
2. 病情观察监测呼吸频率、节律和深度，判断呼吸困难类型及程度;观察口唇，甲床颜色，判断缺氧的程度;监测动脉血气分析和血氧饱和度,协助调整治疗方案、判断预后。
3. 氧疗和机械通气的护理 合理氧疗是纠正缺氧、缓解呼吸农难最有效措施，应根据呼吸困难类型和程度,进行合理氧疗或机械通气。缺氧不伴二氧化碳潴留者.可用一般流量(2-4L/min)面罩给氧，低氧血症严重者短时间内可高流量((4-61)/min)吸氧;缺氧伴二氧化碳沸留者，应持续低流量11-2LArin)鼻导管或鼻塞法给氧，密切观察氧疗效果及不良反应。一4.用药护理遵医嘱应用支气管舒张剂 ,呼吸兴奋剂等，观察药物疗效及不良反应。
5.心理护理对病人进行心理安慰，增加巡视次数,以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力,指导病人做深而慢的呼吸.以缓解症状。
(二)活动无耐力
1.休息协助病人采取舒适体位，对于严重呼吸闲难不能平卧的病人，可采取半卧位或坐位身体前倾，同时使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物增加病人的舒适度。
2.呼吸训练指导慢性阻塞性肺疾病病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练，防止小气道过早闭陷，利于肺内气体排出。
3. 逐步提高活动耐力与病人协商制订 日间活动计划，以不感觉疲乏为宜。若病情允许，可有计划地逐渐增加活动量，如室内走，室外散步、快走、慢跑、太极拳等，逐步提高肺话量和活动耐力。
护理评价]
病人呼吸闲难是否减轻;活动耐力居否逐渐增加。
三、洛血
咯血hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道战肺组织出血经口腔排出。咯血主要见于呼
吸系统疾病和循环系统疾病，此外还可见于血液病某些急性传染病及风湿性发病等。在我
国，肺结核是引起咯血的最常见原因。
[护理评估](-)健康史
咯血者应注色询河有无下列病史:①呼吸系统疾病:如肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎等。②心血管疾病:如二尖瓣狭窄急性肺水肿等。③全身疾病:如急性白血病、特发性血小板减少性紫癜，钩端螺旋体病特综合征出血热、系统性红现痕疮等。身体状况
咯血程度的估计24小时咯血量在190ml以内为小量咯血:达100-500ml为中等咯血;达500ml以上或一次性咯血量达300ml以上为大量咯血。
伴随症状 伴发热，浓痰见于肺结核、肺炎、肺浓肿及支气管扩张症等:伴呼吸困难、胸痛常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死及二尖瓣狭窄等;伴皮肤黏膜出血常见于血液病及钩端螺旋体病、肾综合征出血热等;伴杵状指常见于支气管护张症肺脓肿及支气管肺癌等
3窒息表现 若大咯血时.病人出现情绪紧张，面色灰暗、胸闷及咯血不畅等，往往为空息的先兆，应予瞥惕。若出现表情恐慌张口数目、双手乱抓、大汗淋漓，口唇发紫，甚至意识丧失提示窒息已发生。
三心理社会状况
病人初次咯血时，大多数出现紧张烦躁和恐慌情绪，若大咯血或并发窒息，病人及家属可产生极度恐惧心理。
(四)辅助检查
血常规技液检查、X线胸片检查、CT检在动脉血气分析、纤维支气管镜检查心电图检查等有助于明确病因。
I常见护理诊断/问题]
恐惧 与突然格血或咯血反复发作有关。 窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。|护理目标]
病人恐惧情绪缓解;无窒息发生。I护理措施1(一)恐惧
大咯血精神异常紧张的病人，应做好心理护理。条件允许时护士应站在床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能摒气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块导致窒息。
饮食护理 大量咯血者禁食，小量咯血者
避免刺激性食物，保持大便通畅。在进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食
3.病情观察密切观察病人咯血的量、
次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率，瞳孔及意识变化
一旦发现窒息，立即报告医生并协助抢救
4. 用药护理遵医嘱使用止血药物、注意观察疗效及不良反应。
使用垂体后叶素时，要控制滴数。用药过程中需注意观察有无恶心，便意，面色苍白，心悸，腹痛。及腹泻等不良反应。高由压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭和妊娠着禁用，对烦躁不安不安者，遵医适当选用镇静剂，如地西袢5-10mg肌内注射，禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者.遵医啊于以小剂量止咳剂，年老体弱、 肺功能不全着慎用， 以免抑制咳嗽，使血块不能咯出而发生窒息。
5.窒息的抢救配合 立即置病人头低足高45 俯卧脸侧向一边，轻拍背部以利血快排出。迅速清除口腔、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插人气管内抽吸以清除时吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管境直视下吸取血块。气管血块请除后病人自主呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时密切观察病情变化监测血气分析,警惕再容息的发生。
|护理评价|
病人恐惧情绪是否缓解:有无窒息发生。四、胸痛
胸痛chest pain)是指胸部的感觉神经纤维受到某此因素如炎症，缺血，缺氧，物理和化学因子)刺激后,冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部终痛，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。
|护理评估]
(-)健康史
应重点询问病人有无以下病史:①胸壁疾病:如带状疱疹，肋骨骨折、肋间神经炎等。②心血管疾病:如心绞痛心肌梗死、急性心包炎、肺梗死等。③呼吸系统疾病:如胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌、肺炎等。④纵隔疾病:加纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿等。⑤其他疾病:如食管炎、食管癌等。
(二)身体状况
1.胸痛的特点胸壁病变所致胸痛，疼痛固定于病变部位，凡局部有压痛;带状疱疹所致胸痛表现为成簇的水跑沿一侧肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛;心绞痛、急性心肌梗死疼痛多位于胸骨后或心前区.可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛,有窒息感或濒死感;胸膜炎疼痛多位于患侧腋下，是尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重;白发性气胸表现为屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛;食管病变引起的胸痛多在胸骨后，是烧灼样疼痛。
.伴随症状 胸痛伴咳嗽 ，咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变.如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。
(三)心理-社会状况
胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑甚罕恐惧心理。(四)辅助检查
血常规、痰液、胸腔积液检查和X线检查心电图检查、心脏彩超及CT检查等，可协助胸痛的病因诊晰。
I常见护理诊断/问题」
疼痛胸痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。
I护理目标]
病人胸痛减轻或消失。
I护理措施)
1.体位 协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位可减轻胸痛，有利于健侧肺呼吸。
2.病情观察 严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。
3.心理护理 及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。
4.采取缓解胸痛的措施①指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。②胸痛因活动而加重者可采用呼气末宽胶布(约15em)固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。③局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。④对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。⑤指导病人采用放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等,转移病人的注意力，使疼痛诚轻。
I护理评价1
病人胸痛是否减轻或缓解,能否积极配合治疗和护理。
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