核实资料

核实主观资料，主观资料长来源于护理对象的主观感受，因此不可避免的会出现一些偏差，如产妇认为我的乳汁分泌正常，不是通过观察发现婴儿经常因饥饿而苦恼，证实孕妇乳汁不足，核实主观资料不是不信任会对象，而是用客观方法进一步验证主观资料。澄清含糊资料如果在资料收集整理过程中发现有些资料内容不够完善，或者是不够明确，应进一步进行取证和补充医保证资料的完整性以及准确性，例如病人主诉，大便正常，这一项资料不够明确，护士需进一步询问大便里的具体情况，如此属性装是否费力的等。整理资料 整理资料是护理评估的重要组成部分，是将收集的资料进行归纳分类，暴露护理对象的护理需求，确定护理问题资料分类的方法有按马斯洛需要层次论进行整理分类。生理的需要，如体温升高，心动过速。安全的需要，如夜间睡眠需开灯，术前精神紧张等。爱与归属的需要比如病人感到孤单害怕，希望有亲友来探望。自尊的需要如因疾病而导致自卑自我实现的需要担心住院会影响工作，无法实现自己的理想。按戈登的11种功能性健康型态，整理分类。戈登的11个功能性健康型态。健康感知，健康管理形态，营养，代谢形态，排泄形态，活动，运动形态，睡眠，休息形态，认知，感知形态，角色，关系形态，自我认识，自我概念形态，性，生殖性态，应对，压力耐受性态，价值，信念形态

按北美护理诊断协会的人类反应形态分类。反应法二级进行诊断分类分为13类，促进健康，营养，排泄 活动，休息，感知，认知，自我感觉，角色关系性，生殖，应对，应激耐受性，生活准则，安全防御，舒适，成长，发展。

分析资料检查有无漏洞，将资料进行整理分类后应仔细检查有无漏洞，以保证资料的完整性和准确检查有无漏洞，将资料进行整理分类后应仔细检查有无漏洞，以保证资料的完整性和准确性。找出异常护士应掌握常用指标的正常值，将所收集到的资料与正常值进行比较，并在此基础上进行综合分析，以发现异常情况。评估危险因素，有些资料虽然目前还在正常范围，但是由于存在危险因素，若不及时采取预防措施，很可能会出现异常损害服务对象的健康。因此，护士应及时收集资料，评估这些危险因素。记录资料 记录资料是护理评估的最后一步记录时应遵循全面，客观，准确，及时的原则，并符合医疗护理文件书写的要求，具体要求如下。记录应做到及时，客观，真实，准确，完整，避免错别字，主观资料的记录，尽量用病人的原话，并加引号。客观资料的记录要求使用医学术语描述的词句应准确，要能正确反映护理对象的问题，避免护士的主观观念和结论记录时避免使用好坏上加客观资料的记录要求使用医学术语描述的词句应准确，要能正确反映护理对象的问题，避免护士的主观观念和结论记录时避免使用好，坏，佳，尚可，正常，增加，严重等无法衡量的词语，如病人睡眠严重不足，可根据病人的情况记录为病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏。

等无法衡量的词语，如病人睡眠严重不足，可根据病人的情况记录为病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏。

护理诊断是护理程序的第二步是科学的，认为问题和解决问题的具体体现，是护士创造性思维的展示护士运用评判性思维对收集的健康资料进行分析从而确立护理诊断。目前使用的护理诊断的定义来自于北美护理诊断协会1990年提出并通过的定义是护理诊断是关于个人，家庭，社会对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理只能达到。

护理诊断的组成部分护理诊断是由名称，定义，诊断依据，相关因素，四个部分组成。名称是针对护理对象健康问题，或者是生命过程中反应的概括性的描述。一般用受损，增加减少不足，无效或者是低效等词语描述，但不能说明变化的程度根据健康状态分为三类。现存的是对个人家庭和社区护理对象目前已存在的健康问题或者是生命过程中的问题的反应的描述语如焦虑，气体交换受损，体液不足，清理呼吸道无效等 潜在的是对易感的个人，家庭或者是社区护理对象可能出现的健康问题或生命过程中问题的反应的描述。其特点是有危险因素的存在，若不采取护理措施就极有可能发生的问题，要求护士具有预见性应采取护理措施防御，其发生用有。。。。的危险进行描述。如长期卧床的病人存在有皮肤完整性受损的危险，白血病病人化疗后白细胞降低则存在有感染的危险 健康的 是对个人，家庭和社区护理对象具有的，达到更高健康水平潜能的描述。鼓励，帮助健康的人更健康与如母之喂养有效。执行治疗方案有效等。

定义 定义是对护理诊断名称的一种清晰，正确的描述和解释，并以此与其他护理诊断相鉴别。一个护理诊断的成绩必须符合其定义特征。比如给温过高de为各级体温高于正常范围的状态，清理呼吸道五项的定义式个体处于不能有效咳嗽已清理呼吸道分泌物和组塞物引起呼吸道不通畅的威胁状态。

诊断依据 诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准是确定某一护理诊断成立，是必须存在的，相关症状，体征，危险因素及有关病史资料诊断依据，可分为主要依据和自由确定某一护理诊断成立，是必须存在的，相关症状，体征，危险因素及有关病史资料诊断依据，可分为主要依据和次要依据。主要依据 是形成某一特定诊断必须具有的症状，体征及有关病史为护理诊断成立的必要条件。 次要依据 是形成某一特定诊断可能出现的症状，体征及有关病史对护理诊断的形成起支持作用是护理诊断成立的辅助条件。 相关因素 是导致护理对象出现健康问题的直接因素，促成因素或者是危险因素，常见的相关因素有病理生理方面知识与病理生理改变有关的因素，比如便秘的相关因素可能是痔疮，营养失调低于机体需要量的相关因素可能是甲状腺功能亢进。心理方面，只与心理状况有关的因素，如活动无耐力，可能是因患病后护理对象处于较严重的抑郁状态所致治疗方面值与治疗措施有关的因素，如行气管插管使用呼吸机的护理对象可以出现言语沟通障碍的问题，便秘的相关因素可能是使用麻醉药的不良反应。情景方面只涉及环境，生活方式，生活习惯，生活经理连系，关系适应等方面因素，如营养失调高于机体需要量的相关因素可以使不良的饮食习惯比如晚餐进食过多饱餐后静坐和饮食结构不合理，脂类摄入过多等，体温过低可能在与体温环境暴露时间过长有关。年龄方面 只在生长发育和承受过程中与年龄有关的因素，比如老年人的便秘长与活动少，胃肠蠕动减慢有关。低效性呼吸形态可能与新生儿轮廓发育不完善有关。