无题

医疗与护理文件 第十八章 (一)书写要求↓应在深人病室全面了解病人病情的基础上书写。有连续性，以利于系统观察病情。$书写字迹清楚不得随意涂改。日间用蓝(C书写内容要全面、真实重点突出简明拖要，黑)钢笔书写 夜间用红钢笔书写。治疗和护理。 4镇写时，先写姓名床号住院病历号诊斯，再简要记录刷诊斯的下方分别用红笔注明“新“转 5对新人院、转人、手术、分晚及危重病人，在诊断的 中来、分施，危有人政什州特粮红也标记”，没用北毛注明“他”以不能的 写完后.注明负数并签全名。 7.护士长应对每班的病区交班报告进行检查，符合质量后签全名。(二)书写顺序 1.用监照)例笔填写眉栏各项，如病室日期时间，病人总数和人院出院转出、转人、 手术，分娩病危及死亡病人数等。 2.先填写离开病区的病人，即出院、转出、死亡者 3.再填写进人病区的新病人，即新人院或转人的病人。 4.最后填写本班重点护理的病人，即手术分娩危重及有异常情况的病人。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。 三)交班内容 1.出院转出、死亡的病人出院病人注明离开时间;转出病人注明转往何院、何科及转出时间:死亡病人简要注明抢救过程及死亡时间。 2.新人院或转人的病人 应写明人院或人科时间和状态，病人主诉和主要症状体征，既往重要病史(尤其是过敏史).存在的护理问题以及下班需要观察及注意的事项，给子的油疗、护理措施及效果。 3.危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人应写明病人主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢敖护理措施、治疗效果及下班需要重点观察和注意的事项。 4手术病人准备手术的病人应写明木前准备和木前用药情况等。当日手术的病人需写明麻醉种类、手术名称及过程:麻醉清醒时间:回病室后的生命体征伤口、引流排尿及镇痛药物的使用情况。 5.产妇产前应报告胎次、胎心、官缩及破水情况;产后应报告产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等;自行排尿时间;新生儿性别及评分。 6. 老年、小儿及生活不能自理的病人应报告 生活护理情况，如口腔护理压疮护理及饮食护理等。 此外,还应报告上述病人的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应往明病人的睡眼情况。 六、护理病历 护理病历是护理人员运用护理程序为服务对象解决健康问题的过程，显示了护理工作的内涵，具有法律效力，并有保存价值，其组成包括病人人院护理评估单、护理计划单、护理记录单病人出院护理评估单等。在设计上运用了标准护理计划的内容格式，护士在完成护理病历时，文字书写内容少，只需依照标准护理计划设置的内容进行选择即可，既省时又完整，不易遗漏。。

第十八章