文案

第十八章..医疗与护理文件 中请，一、记录的意义 L提供病人的信息资料 医疗与护理文件是对病人疾病的发生、发展及转归的全过程 进行客观、全面、系统的科学记载，是医护人员进行正确诊断、选择治疗方案和实施护理措施 紫长期 的科学依据。 2.提供教学与科研资料 完整的医疗和护理资料体现了理论在实践中的应用，是医学教学的最好教材:特殊病例还为个案教学提供依据，也是开展科研工作的重要资料来源，特别是在回顾性研究、流行病学调查方面有重要的参考价值。 3. 提供法律依据各种医疗与护理文件属法律相关性文件，具有重要的法律意义，在法庭上可作为判定医疗纠纷保险索赔、犯罪刑案及进嘱查验的依据。 4.提供评价依据医疗与护理文件反映了医院的医疗护理质量、管理水平 和医护人员 纠典 的业务素质,是评价医院工作和管理水平的重要指标之一。 二、记录的原则 医疗与护理文件是种法律文件.记录过程中必须遵循标准要求。 1.及时医疗与护理文件记录必须及时，不能提前或延期，更不能漏记，以保证记录的时效性。若因抢教急、危重症病人不能及时记录时.相关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 2.准确记录内容必须准确、真实。使用医学术语、通用的中文和外文缩写，采用国家法定的计量单位。各种记录应按规定的内容和格式书写，书写工整,字迹清晰，表达准确，语句通顺,标点正确。记录者必须是执行者。记录过程中有书写错误时,应当用双线划在错字上，并在上面签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.客观医疗与护理记录应是医护人员所观察和测量到的病人的客观信息，不应是医护人员的主观看法和解释。记录病人主观资料时.应记录其自诉内容，并用引号标明;同时应补充相应的客观资料。 4.完整医疗与护理记录应包括病人的所有信息。眉栏、页码须填写完整;各项记录应按要求逐项填写，避免遗漏，记承应连续，不可留有空行或空白;记录后签署全名。 5.简要记录内容要简明扼要，重点突出，不能用含糊其辞的语句表述。 6.清晰除特殊规定外，须根据规范要求分别使用红、蓝钢笔书写各种记录。一般白班用蓝钢笔书写,夜班用红钢笔书写。 三、管理的要求 1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。2.严禁任何人涂改伪造隐瞪销毁抢夺窃取医疗与护理文件。 3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁完整，防止污染破损.拆散和丢失。 4.病人和家属来经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。 5.因科研、教学需要查阅病历时，需经相关部门同意，同后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出 。

中请，一、记录的意义。