无题

第十八章..医疗与护理文件 中请，一、记录的意义 L提供病人的信息资料 医疗与护理文件是对病人疾病的发生、发展及转归的全过程 进行客观、全面、系统的科学记载，是医护人员进行正确诊断、选择治疗方案和实施护理措施 紫长期 的科学依据。 2.提供教学与科研资料 完整的医疗和护理资料体现了理论在实践中的应用，是医学教学的最好教材:特殊病例还为个案教学提供依据，也是开展科研工作的重要资料来源，特别是在回顾性研究、流行病学调查方面有重要的参考价值。 3. 提供法律依据各种医疗与护理文件属法律相关性文件，具有重要的法律意义，在法庭上可作为判定医疗纠纷保险索赔、犯罪刑案及进嘱查验的依据。 4.提供评价依据医疗与护理文件反映了医院的医疗护理质量、管理水平 和医护人员 纠典 的业务素质,是评价医院工作和管理水平的重要指标之一。 二、记录的原则 医疗与护理文件是种法律文件.记录过程中必须遵循标准要求。 1.及时医疗与护理文件记录必须及时，不能提前或延期，更不能漏记，以保证记录的时效性。若因抢教急、危重症病人不能及时记录时.相关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 2.准确记录内容必须准确、真实。使用医学术语、通用的中文和外文缩写，采用国家法定的计量单位。各种记录应按规定的内容和格式书写，书写工整,字迹清晰，表达准确，语句通顺,标点正确。记录者必须是执行者。记录过程中有书写错误时,应当用双线划在错字上，并在上面签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.客观医疗与护理记录应是医护人员所观察和测量到的病人的客观信息，不应是医护人员的主观看法和解释。记录病人主观资料时.应记录其自诉内容，并用引号标明;同时应补充相应的客观资料。 4.完整医疗与护理记录应包括病人的所有信息。眉栏、页码须填写完整;各项记录应按要求逐项填写，避免遗漏，记承应连续，不可留有空行或空白;记录后签署全名。 5.简要记录内容要简明扼要，重点突出，不能用含糊其辞的语句表述。 6.清晰除特殊规定外，须根据规范要求分别使用红、蓝钢笔书写各种记录。一般白班用蓝钢笔书写,夜班用红钢笔书写。 三、管理的要求 1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。2.严禁任何人涂改伪造隐瞪销毁抢夺窃取医疗与护理文件。 3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁完整，防止污染破损.拆散和丢失。 4.病人和家属来经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。 5.因科研、教学需要查阅病历时，需经相关部门同意，同后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出 。

中请，一、记录的意义。

3女性病人在月经斯不官留取尿标本。4如会用分泌物过多，应先清话5.做早孕诊断试验应留取有、再留保标本。最尿。三、粪便标本采集技术类便标本检在包括:黄常规标本、(目的1黄湖血标本者生业及业郭标本英明那标木、1常规标本 用于检查类便的性状、、颜色混合物及寄生虫等。2.潜血标本用于检查贵便内肉眼 不能观察到到的微量血液。生寄生业政业那标本用于检查青生虫成虫幼虫度出的。4.粪培养标本用于检查粪便中的病原菌。操作程序]1.评估(0)病人年龄病情、意识、自理能力，合作程度治疗及御取标本的目的。(2)病人消化系统功能排便情况等。2计划(1)病人准备:病人了解采集粪便标本的目的和配合要点，排便前先排空精院，(2)护士准备:衣帽整洁,洗手，戴口罩，必要时戴手套。(3)用物准备:1)治疗车上层:检验单、手套、检便盒(内附棉签或检便匙入清洁便器，手消毒液。根据检验目的的不同，寄生虫及虫卵标本另备:透明胶带及载破片(查找绕虫)。粪培养标本另备:无南培养瓶，无菌长棉签或竹签，消毒便器。2) 治疗车下层:生活垃圾桶、医用垃圾桶。(4)环境准备病室安静、整洁通风，的情美闭门窗或遗挡病人。3.实施(表15-5)表15-5 粪便标本采集技术操作流程要点解析操作过程，选择适合的容器并在容器外贴好标签准备容器 。避免发生差错。备齐用物至床旁，核对病人床号、姓名、住院核对解释。核对床头卡手脑带井询间，做到核对无误号，向病人解释，以取得合作留取标本爵常规标本, 前免尿液湿人，影响检验结果'病人排便于清洁便器内。约蚕司大小一用竹能取县常粪便SB牧人蜡纸盒内。S_3。提高检出阳性率联河者应取黏液部分，如为水样便应取15-30m核人容器内。按潜血试验饮食要求病人我洪血标本不集方法同常规标本。

《临终护理 二、丧亲者的护理 丧亲者是指死者的直系亲属。对于丧京者，最亲近的人水远离开，是一种非常痛苦的经历，根据安格乐(Engel)理论，丧亲者的心理反应可分为六个阶段，即:冲击与怀疑期途渐承认期、恢复常态期、克服失落感期、理想化期、恢复期。影响丧亲者心理调试的因素是多方面的，如丧亲者对死者的依赖程度、死者病程的长短、年龄大小、宗教信仰、失去亲人后的生活改变、亲朋好友的支持等。护理人员应充分理解丧亲者的感受，给予必要的支持与安抚。 1.认真做好尸体护理体现对死者的尊重，对生者的抚慰。 尸体护理要充分体现人道主义精神，尊重死者，这是对丧亲者的极大安慰。 2.心理疏导与精神支持 鼓励家属宣泄情感，鼓励丧亲者之间互相安慰，认真倾听其诉说，及时耐心疏导，使其得到精神上的支持与安抚。 3.尽量满足丧亲者的需要 提供生活指导、建议，对无法实现的要求，要耐心劝慰。争取社会各方面的支持，帮助解决实际问题。 4.鼓励多参加社会活动 建立新的社会关系和培养新的兴趣爱好。 边学边练I 5.对丧亲者进行随访临终关怀机构可通过 实践37尸体护理技术信件、电话、访视对死者家属进行追踪随访,给予必要的鼓励和支持。?思考题 1.夏先生，50岁，进食后胃部疼痛不适伴呕吐1个月到医院就诊。经胃镜检查,病理诊断为胃癌晚期。病人坚持认为是医生误诊,继续到多家医院就诊求医。 请问: (1)夏先生的心理反应属于哪一个心理反应阶段(期)?(2)护士应对夏先生采取哪些护理措施? 2.小方爷爷,70岁，平素身体健康，今天早晨在公园锻炼时突然晕倒，意识不清，送医院后抢教无效死亡。小方来到医院看到爷爷遗体时，表现为麻木、否认，放声大哭.精神崩溃。 请问: 1)根据安格乐理论，丧亲者小方的心理反应会分为哪六个阶段?(2)护士应在小方居丧期对其采取哪些护理措施。

续表要点解析操作流程操作过程。确定穿制点，用左手示指和中措在已清海范围内揽到动脉博固定于网指问动能明显处，M定上同相的。进针角度可选择900或40右手特血气针，在两指向搏动处制人。见有解红色同血，固定血气针，血气针会自动抽敢所需血量。普通注射器采血。取出一次性注射器抽吸肝素0.5ml提润注射器.肝素可防止血液凝园内壁后，存去余液，确定穿制点。用左手示指和中指在已消毒范围内摸到动脉搏月显处，固定于两指间进针角座可选择90P或40。右手持注射器在两指同搏动处刺人。见有鲜红色血酒人往射器时，一手固定注射器，。血气分析采血量般为0.1-1ml另一手抽取所需血量。采血毕，迅速拔出针头，用无菌纱布按压穿刺点 拨针按压 。按压至无出血为止白及。防止皮下出血或瘀血5-10分钟，必要时用抄袋压追止血拔出针头后立即刺人软木塞或橡胶塞隔绝空气。防止空气进人影响检验结果类固。用手轻轻转动注射器。使血液与肝素混匀，防止凝血。整理病床单位和用物整理记录。 协助病人取舒适卧位。洗手、记录。记录采血时间及病人情况.将血标本和化验单一同送检送检标本.及时送检,以免影响检验结果4.评价(1)病人采集部位无肿块、无青紫、无感染。(2)采集动脉血标本的方法正确、量准确、送检及时，符合检验要求。(3)病人愿意配合、有安全感。I注意事项」↓严格执行在对制度和无菌操作原则。2. 注射器与针头连接应紧密,注射器内不可留有空气，防止气体混人标本，影响检验本备结染。用物3.有出血倾向的病人应谨慎使用。(三)毛细血管采集技术用于血常规检查，目前此项标本采集技 术由医学检验人员完成。甲酸9知识窗真空采血器的优点浓盐1.采用国际通用的头盖颜色来标记采血管的用途，易辩认，避免采血时添加剂使用错误。甲洋2. 有效地避免了医务人员在采血中接触血样，同时减少开益时血样外溅及附着于试管外缘，有利于控制血源性传染病的院内感染。。

要点解析。

操作过程 操作流程 重点解析 .更换无粉无前手套，铺孔市及治疗巾，并将PCC深南区城中 建无黄区。 若有粉手套，而先将带石粉冲德下净 穿朝套件及所需无南用物置于无南区城中 镇化纳济液20ml中洗导骨，检 预冲导管。使导管内充满液体，防止空气进人 暂停”，用注时器抽吸09 血管内 查导营是香通畅，再将导管登于0.9%氧化销游液 再行靠，由助手协助系止血带。注意止血带的末端反向于 系止血带 。使静脉充盈 穿刺部位 .视情况可于穿朝前先由助手用2%利多卡国在穿麻都穿刺 。保持插管相留在血管腔内不易脱出 制部位行局部麻醉 每次立左手恒紧皮肤，右手以15 30F进针，见回直后立 向病即放低穿刺什以减小穿朝角度，再推进少许 将回川。服助手松止血带后，再用右手保持钢针针芯位置， 注总左手单独向前推进外插管糊并用拇指固定。再用左手示指和中指按压并固定插管鞘上方的静脉以， 用摄子夹住导管尖端，将导管缓慢，与建选人，当 勾遭送管。银子夹住导管不宜过紧，以免损坏减少出盘，右手橄出针芯 止血用无 导管置人约15om即导情尖端到达病人肩部时，弱 导管 .观察 病人将头转向穿刺者贴近肩部，以防止导管误人 预静林，直至置人预定长度 。协助。用盛有0.9%氧化钠溶液的注射器抽吸回血 抽吸回血用无菌纱布块在穿刺点上方6m处按压周定导情，撒出管稍将插管柏从静脉管腔内撒出，远离穿刺点。将支撑导丝与导管分离,并于静脉走向相平行撒撤出导丝。动作要轻柔缓慢，禁止暴力抽去导 ?思 出支撑导丝 。用无菌生理盐水纱布清洁导管上血迹，确认置人 修剪管长。如果留在外面的导管长度S5cm,应 长度后，保留体外导管Scm,用锋利的无菌剪刀与 轻轻将置人的导管外拉,拉出的长 后发现 导管成古角，小心地剪断导营,注意勿剪出斜面与 度以保证用去lem后体外导管长度 请毛碴 达Sem为度 ()*将威压套商安装到导管上，再将导管与连接器相连 安装连接。确认导管退至根部但不可出皱裙。连接肝素帽或正压接头，再用0.9%氧化钠溶液冲注封管。冲管时禁止用小于1Oml的注射器， 20mul行脉冲式冲管。如为肝素相，当0.9%氧化 勿用暴力，以免压强过大导致导管 葡萄糖 钠溶液推至最后Sml时，则需行正压封管，边推边 。冲净肝索帽 红色泡。用生理盐水纱布清洁穿制点周围皮肤，然后徐以 清洁固定。注意勿触及穿制点 计皮肤保护剂 (1*在近穿制点约05m处放好白色固定护翼，管出 。保护穿刺点周围处于无菌状态 (2 皮肤处逆血管方向摆放“I”或“”弯,使用无菌胶布楼向固定连接器集形部分,穿朝点上方放置无菌 纱布块，用10emx 12m透明敷贴无张力粘贴 病人呼。用已注明穿朝日期时间及操作者的指示胶带固定 值为7 透明敷贴下缘，再用无菌脱城胶布固定延长管。向病人交代注意事项 交代事项。耐心仔细 请。经X线确认导管在预置位置后即可按需要进行输 X线确认。学管未端位于上腔静脉的中上段为 宜,在第4-6胸椎水平。

文机光经中成人技对无设。

.更换无粉无前手套，铺孔市及治疗巾，并将PCC深南区城中 建无黄区。 若有粉手套，而先将带石粉冲德下净。

二、丧亲者的护理。

不官留取尿标本。。

文机光经中成人技对无设况下负责复印或者申话，由海区指定专门人员在申请人在场的情况后，医疗机构加盖证明印记。后送病案7.医疗与护理文件应要善保存。各种记录保存期限从的南所放置病人出防)体温单、医咖单、特别护理记录单作为病历的一部分随病察长期保存。(2)门(急)诊病历档案的保存时间自病人最后一次就之日起不少于15年。(3)病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅。知识窗护理病案的法律意义护理病案作为病历的一部分， 是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医行纠纷、保险索赔、犯罪刑業及遗嘱查验的证明。护士应及时 、准确无误、完整地书写好护理病案，不得任意丢失、涂改、隐匿伪造或销毁。 尤其是随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉论证据的若干规定》中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。四、病历排列顺序病人的病历通常按顺序排列，独立存放，妥善保存，以便管理和查阅(表18-1)。表18-1 病历排列顺序住院病历出院病历1.体温单(按时间先后倒排)1.住院病历首页2住院证(或死亡报告单)2.医嘱单(按时间先后倒排)3.出院记录成死亡记录3.人院病历及人院记录4.人院病历及人院记录4.病史及体格检查5.病史及体格检查5.病程记录(手术、分娩记录单等》6病程记录6. 会诊记录7.会诊记录7.各项检验和检查报告单8.各项检验和检查报告单8.护理病历9.护理病历9.住院病历首页10医幅单10.住院证体區单(按时间先后原排)11.门诊和(或)急诊病历门诊病历牧由病人自行保管。

操作流程要点解析操作过程。费寄生虫及虫卵标本。避免尿液混入，影响检验结果。病人精使王清请视林内。服壑虫剂后或做血吸虫孵化检查。者生虫那检查时，应在不同都位取带血及黏微站时，应智取全部类使的粪便S 0e放人蜡纸合内,查阿米巴原虫时，应在采集前将容器川镇水州一，保证网米巴原虫的活动状态，万止洲米巴原虫在低湖下失去活力或死亡温.便后连同容器立即送检。绕虫常在午夜或清展时爬到肛门处.直能虫时啊病人在晚间睡觉或请晨未起床前，产卵将透明收带粘贴在肛门周围。敢下粘有虫卵的透明胶带，粘贴在玻璃片上或。将虫卵固定在透明胶带上将透明胶带对合粪培养标本.避免尿液混入，影响检验结果。病人排便于消毒便器内.选扫。用无国长棉签或竹签取带脓血或黏液的粪便。尽量多处取标本，以提高阳性率. 24/2-5g.放人无菌培养管或无菌蜡纸盒中,立即注送检。病人无便意时，可用长棉签棚无菌等清盐水，植。注意无崮操作，防止标本污染备子人肛门6-7cm,沿一个方向边旋转边退出棉签，放人无菌培养管中.整理床单位及用物整理记录。 协助病人取舒适卧位痰1。记录粪便的颜色、形状、气味等.洗手、记录.将类标本和化验单一同送检送检标本.及时送检，以免影响检验结果4.评价(1)留取粪标本的方法正确、量准确、送检及时。(2)护患沟通有效，病人能认真配合。[注意事项1。将1.采集粪标本时,应避免大、小便混合,以免影响检验结果。和12.粪标本采集后容易干结,应及时送检。痰3. 查阿米巴原虫时，在收集标本的前几天，禁总给病人服用钡剂、油质、含金属的泻剂等,以免影响阿米巴虫卵或包囊显露。四、痰标本采集技术痰标本检查包括:痰常规标本24小时痰标本和痰培养标本。I目的」。嘱1.痰常规标本用于检查痰液的一般性状，除片检查痰内细菌虫卵癌细胞等。2. 24小时痰标本用于检查24小时痰液的量及性状，以协助诊断。3.痰培养标本用于检查痰液中的病原菌。|操作程序]1.评估()病人年龄病情意识心理状态.合作程度治疗等情况。。

白细胞释放蛋白溶解酶，溶州环死组织出物的吸收进踩关节软组织瘀血的吸收和消制使炎症局限。如国和消散:责症后期用热， 同促使A减轻深部组织充血热疗可使体节相街然小时后用热想促郁，深部组织血流量减少，成轻深都组体表血管扩张，3或轻疼痛热热疗可降低痛觉神经兴有织充血”米，由流最增加、使全身循环血量重新分痛物质排出和炎性渗出物吸收，奋性，提高疼痛湖解除对神经末梢的制务场同值:又可改善血液循环，加速效弛，增强肌肉组织的伸展性，增加关节的活动我国的制激和压迫:还可使肌肉息腱和钢带松轻疼痛。减少肌肉格李和关节强有从而解除或城47保暖热疗可使局部血管扩张，体弱、早产儿、末梢循环不良、危重的病人)，促进血液循环，使病人感到服暖舒速越用于年老(二)冷疗的作用以控制炎症扩散冷疗可使局部血管收缩，，血流量减少.细胞的新陈代谢和细售的话力降低，限制灸症扩散及抑制化脓适用于炎症早期。口减轻局部充血或出血冷疗可使毛细血管收缩，通透性降低， 减轻局都组织的充血和水肿:同时冷疗还可使血液循环减慢，血液黏稠度增加，促进血液凝關而控制出血。适用于软组织挫伤的早期及体表组织的出血。如鼻出血扁桃体摘除术后等，13.减轻疼痛冷疗可抑制组织细胞的活动，降低神经末 梢的敏感性而减轻疼痛:冷疗还可使血管收缩，通透性降低，渗出减少，从而减轻由于局部组织肿胀压迫神经末梢所引起的疼痛。适用于急性损伤初期(48小时内)、烫伤、牙痛等。4降温冷直接与皮肤接触，通过传导与蒸发的散热方式，降低体温，适用于高热中精病人降温。头部用冷降低脑细胞的代谢提高脑组织对缺氧的耐受性，减少前细胞损害。适用于脑外伤脑缺氧的病人。二、冷热疗的禁忌证背火(一)热疗禁总证(一)热市米明场诊布监热行可服务停从防的，为、内管用，中可且与颅内海绵实相通，热疗可使2面部危险三角区感来时该处血管丰富，无静脉略，易引起顾内感染和数血症。该处血管扩张，血流量增多，，导致细菌及毒素进人血液循环、.加重皮下出血、3.软组织损伤或扭伤早期(48小时内)热行可使血管扩张，通透性增高，肿胀、疼痛。4.各种胜器内出血时热疗可增加脏器的血流最和血管的通透性从而加重出血。血的倾向。液凝固障碍的病人，用热会增加出血液供应，加血管扩张，，减少对内脏器官的血5.其他大面积热疗使皮肤9)心肝督功能不全者)幸感而不适。如牙重病情。重皮肤受损，也可使病人增的动好泌物增多，加重病情。细菌紫殖(2Y皮肤湿掺:热疗可加度升高，有利于细自监性安能，热疗可使局部监度219服炎中。

第十二章冷热疗技术

操作流程

文机光经中成人技对无设